Überweisende Praxis/Klinik
Praxis/Klinik:
Telefon:
E-Mail
	Patient
Tierart:		Rasse:
Geschlecht:		Alter:
Gewicht:		Name:
	Tierhalter
Name:
Straße:		PLZ, Ort :
E-Mail:
	Vorbericht, Vorbehandlung, Fragestellung
	Gewünschte Untersuchung
	MRT CT Röntgen Ultraschall Endoskopie
	Sonstiges (Biopsie, klinische Pathologie, etc.)
	Einverstanden mit anderer oder zusätzlicher Untersuchung
	ja nur nach telefonischer Rücksprache
	Leistungsumfang
	Untersuchung, und wenn angezeigt, Behandlung in der Tierklinik Hollabrunn Untersuchung und lediglich Befundung. Rücküberweisung ohne Behandlung Untersuchung ohne Befundung (nur MRT, CT oder Röntgen) Digitale Bilddaten werden       auf CD-Rom mitgegeben
	Befundübermittlung
	E-Mail Fax Telefon Postweg
	Aktuelles Laborprofil zur Narkosefreigabe (Blutbild und Serumprofil)
	wird mitgesendet soll in der Tierklinik Hollabrunn erstellt werden
	Dauermedikationen und/oder Bemerkungen zu früheren Narkosen